在社区老人(65～100岁)中，抑郁症患病率男性27％，女性44％；在基层护理诊所看病的老人，抑郁症患病率5％～10％；在家庭护理、敬老院和综合医院住院的老人，抑郁症患病率高达14％。还有许多抑郁症状不符合重性抑郁症诊断标准，如心境恶劣、居丧反应、离退休综合征及一些伴抑郁心境的适应障碍，约为重性抑郁症的2倍。

    一、病因

    1、  多巴胺  多巴胺是脑内的一种神经递质，中年以后，随着年龄增加，单胺氧化酶B型活性增加，导致多巴胺降解增加，加上多巴胺D1和D2受体大量减少，导致多巴胺能传导降低，故50～60岁又是一次单相抑郁症的发病高峰。

    2、  VitB12  VitB12涉及一碳传递(甲基化)反应，为产生单胺递质所必需。当VitB12缺乏时，单胺递质产生下降，可致抑郁。研究发现，VitB12缺乏的老年妇女比不缺乏的老年妇女患抑郁症的概率高1倍。这在重性抑郁症较明显，而在轻性抑郁症则不明显。

    3、  心力衰竭  有心力衰竭的老年人，其抑郁症患病率比无心力衰竭的高(37%∶26%)，提示心力衰竭增加抑郁症的患病率增高，这可能与心脏疾患导致脑部缺血、缺氧有关。

    4、  糖尿病  糖尿病增加抑郁症患病率增高,这可能是糖尿病患者糖代谢的异常，影响脑能量代谢，导致三磷酸腺苷缺乏，环磷酸腺苷形成不足，继而导致抑郁的出现。

    5、  脑血管病  脑卒中病人中约40％继发抑郁症。原因有：一是对中风的心理反应；二是脑缺血的直接后果；后者似比前者更重要。抑郁症患病率在血管性痴呆病人为31％，阿尔茨海默病人为20％，认知正常老人为13％。可见，血管性痴呆病人的抑郁症发生率高与脑缺血有关。

    6、  功能障碍  慢性内科疾病可损害老人的躯体功能和自我照顾能力，长期得不到缓解也会增加抑郁症的发生。

    二、  临床特征

    1、  易感症状  老年抑郁症易表现出退缩和躯体症状，而不是心绪不良。一旦出现快感缺失、精力不足或其他躯体主诉，应考虑老年抑郁症的可能性。

   2、  认知  老年抑郁症病人的执行功能比年轻抑郁症病人或无抑郁症老人差，说明年老和抑郁都损害认知。血管性抑郁的认知损害比非血管性抑郁明显，其中语言流畅性和命名损害较多，阻滞较重，残疾也较明显。

   3、  自杀  老年抑郁症的死亡率是无老年抑郁症的15～20倍，在感到“此生虚度”的女性中，3年病死率是无该感受的3倍(43%∶14%)。促进自杀的其他因素尚有健康感差、睡眠质量差和缺乏知己，特别伴有早醒明显的病人，因引起足够的警惕。

    4、  就诊不足  病人对抑郁症缺乏认识，对患“抑郁症”感到耻辱，或因太抑郁、太绝望，故就诊率较低。尽管抑郁症老人在前一年内几乎都去看过基层医生，但很少有人看过精神科医生，几乎没有到过精神科急诊。

    三、  诊断

    1、  诊断困难  妨碍老年抑郁症诊断的因素有：(1)老年抑郁症的兴趣减退比心境低落明显，常被误认为是正常老化的结果]。(2)基层护理医生怕揭开病人的情感或心理应激因素，以致在门诊有限的10～15 min内无法解决。(3)老人常伴致抑郁的内科疾病和(或)服致抑郁的药物，这些疾病或药物更能吸引基层护理医生的注意，以致忽视了老年抑郁症的存在。

    2、  致抑郁的内科疾病  包括(1)神经疾病。如帕金森病、卒中、脑外伤、痴呆和多发性硬化；(2)内分泌疾病。如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、库欣病和糖尿病；(3)其他。如慢性肺病、睡眠窒息和风湿性疾病。

    3、  致抑郁药物  包括皮质类固醇、酒精、苯二氮卓类药物、麻醉药和其他中枢抑制药、左旋多巴、抗高血压药(如利血平或β受体阻断剂)和某些抗癌药。

    4、  血管性抑郁症  血管性抑郁症者比起非血管性抑郁症者的年龄大，起病晚，抑郁家族史少、情感更淡漠，激越和内疚感较少。血管性抑郁症按血管性痴呆的类型分：Ⅰ型是单次皮质梗死后抑郁症，对应于梗死性痴呆。症状类似于原发性抑郁，常有抑郁既往史，伴有右侧皮质损害的还可有抑郁家族史；Ⅱ型是皮质下梗死性抑郁症(老年血管性抑郁症)，对应于多发性皮质下腔隙性梗死和宾斯万格(Binswanger)病。症状以淡漠居多，抑郁既往史和抑郁家族史少；Ⅲ型是多发性无症状性脑梗死性抑郁症，对应于多发性梗死性痴呆。

    5、  排除居丧反应  在配偶死后至少2月内出现重性抑郁综合征，不考虑为重性抑郁发作，而称之为“居丧”。但如抑郁症严重、有无价值感、精神运动性阻滞和自杀观念，也可考虑为抑郁发作。一般说来，居丧反应不应该超过三个月，至少在半年内应该完全缓解，否则要考虑适应障碍。

四、  躯体功能

    1、  卒中  有抑郁史的卒中危险性是无抑郁史的26倍，提示抑郁增加卒中危险性。这可能是抑郁症的精神运动性阻滞导致血流减慢，促发卒中。当卒中伴抑郁时，若康复服务不足，对卒中恢复不利。

    2、  心脏病  在急性心肌梗死1年内，患抑郁症的心脏病发作比不患抑郁症的增加。可能是抑郁症的交感神经张力增强、下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴功能亢进、吸烟、服药依从性差和康复期间纠正不良健康习惯的能力差所致。当交感神经张力增强时，血浆儿茶酚胺水平升高，增加血小板激活和聚集，促进血栓形成，易致心律失常、室性颤动和心源性猝死。当HPA轴功能亢进时，促肾上腺皮质激素释放激素升高，增加心率和动脉压；皮质醇升高引起高三酰甘油血症、高胆固醇血症和高血压，促进心律失常发生。

    3、  糖尿病  抑郁症患者控制糖摄入的能力差，故糖尿病治疗的依从性差，从而恶化糖尿病。有终生抑郁史的I型糖尿病病人控制血糖能力比无终生抑郁史的病人差。

    4、  关节炎  风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，以双侧关节慢性炎症为特征；而骨关节炎是“磨损性和撕裂性”疾病，以单侧关节局部炎症为特征。急性抑郁症升高白细胞介素6，后者激动T细胞，促进风湿性关节炎炎症，对风湿性关节炎疼痛的影响比对骨关节炎的影响更大。

    5、  降低躯体功能   抑郁症患者的生活质量低，保健消费高，看病、会诊和化验率增加、在医院停留的时间延长，也间接地提示抑郁症降低了躯体功能。

    6、  增加功能残疾  功能残疾是指因躯体或精神问题而致每日活动的困难。抑郁症引起的功能残疾与慢性躯体疾病类似，甚至更重。这与精神运动性迟滞减少了躯体运动和社交活动有关。

    7、  增加死亡率  抑郁症一方面降低免疫功能，降低躯体功能，恶化躯体疾病，从而增加死亡危险性；另一方面通过吸烟、酗酒、久坐和不健康进食行为，间接增加死亡危险性。有证据表明，重性抑郁症与死亡危险性增加有明确关联，而轻性抑郁症或阈下抑郁症与死亡危险性增加无明确关联。

   五  躯体治疗

    1、  总体考虑 老年人使用2种以上药物的频度比年轻人高3倍，故增加了药物相互作用和不良反应的发生率，且老人对药物不良反应的敏感性比年轻人为高。经济不足也往往成为老年人系统治疗的障碍，一些老年抑郁症病人即使服抗抑郁药，也有1/3～2/3剂量不足。当然，老人抗抑郁药使用应起始量低，增量慢，治疗量小；老人的肝、肾功能减退，降低了药物的代谢和清除，故用量宜小。老年抑郁症的治疗目标是缓解(汉密尔顿抑郁量表疗后值≤7分)，而不仅是有效(汉密尔顿抑郁量表减分率≥50%)。如果治疗不彻底或不及时，老年抑郁症会变成慢性抑郁症或反复发作性抑郁症，预后差的原因有躯体症状、认知障碍和共患内科疾病。

   2、药物的选择

    三环抗抑郁药对老年抑郁症效果好，但是不良反应大，尤其心脏危险性大，不建议使用。 文拉法辛起效快，缓解率高，还能改善老年抑郁症的认知功能，可以作为晚发性抑郁症(≥60岁首次发作)的一线治疗，主要担心是血压增高。米氮平能够改善睡眠、食欲和焦虑效